A Fenasaúde, entidade que representa operadoras de saúde como Bradesco Saúde e SulAmérica, entrou na segunda-feira (23) com uma ação na Justiça Federal para pedir a anulação de uma resolução do CFM (Conselho Federal de Medicina) que altera a auditoria médica, ou seja, a análise técnica dos atos, processos e procedimentos de pacientes, como cirurgias, exames e internações.
A auditoria é realizada por um médico contratado pela operadora, que avalia se os procedimentos cobrados foram de fato realizados, se eram clinicamente necessários e se os valores estão corretos. Com base nisso, a operadora decide se paga ou glosa —recusa total ou parcial do pagamento— o procedimento. Isso pode ocorrer também antes do atendimento, quando o plano precisa autorizar um tratamento.
A ação protocolada na 3ª Vara Federal Cível da Seção Judiciária do Distrito Federal argumenta que a resolução CFM nº 2.448/2025 é ilegal, pois o conselho teria extrapolado suas atribuições para intervir em normas contratuais e de mercado que competem exclusivamente à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A agência federal, por sua vez, já disse que a norma interfere diretamente no marco regulatório do setor de saúde suplementar.
Entre os principais pontos, a resolução de novembro de 2025 define a auditoria como uma atividade privativa do médico e proíbe que o médico auditor negue o pagamento de procedimentos previamente autorizados e realizados. A norma veta ainda a auditoria remota e torna obrigatório o exame presencial do paciente em casos de “divergência técnica insuperável”.
Em nota, o CFM afirma que a função do conselho é proteger a sociedade. Porém, diz o conselho, o que tem sido registrado é que pacientes estão sendo prejudicados com excesso de glosas de procedimentos realizados que estão no rol de ANS.
| Tema | O que dizia resolução anterior (2001) | O que diz a nova resolução (2025) |
|---|---|---|
| Glosas (recusas) | Proibia apenas que o auditor recebesse bônus vinculado ao valor das recusas | Proíbe recusar procedimentos previamente autorizados e efetivamente realizados |
| Exame do paciente | Auditoria majoritariamente documental e remota | Exame presencial obrigatório em casos de divergência técnica insuperável |
| Pareceristas | Permitia uso de médicos pareceristas e consultores pelas operadoras | Veda terminantemente pareceristas e consultores especializados |
| Comunicação | Sem regras rígidas sobre contato entre auditor e médico que fez o procedimento | Exige contato direto entre auditor e médico que fez o procedimento, sem intermediários |
| Codificação | Operadoras podiam ter manuais e critérios próprios para a auditoria | Proíbe as operadoras de criarem seus próprios critérios de codificação, obrigando o uso da tabela padronizada de procedimentos da ANS |
Na resolução, o conselho argumenta que o “crescente número de conflitos nas relações entre planos de saúde” e médicos motivou a criação de um texto mais robusto para garantir a “melhor assistência ao paciente” e defende que, ao proibir a negativa de pagamento de procedimentos previamente autorizados, busca reduzir esse número.
Segundo o CFM, a resolução deixa claro que a auditoria médica é ato privativo do médico, “que deve se basear na ciência, nas diretrizes clínicas e nos protocolos terapêuticos, respeitando a autonomia do médico auditor e do médico assistente em favor do paciente”.
“Conforme se observa, os planos de saúde estão desobedecendo a lei quanto a quem compete realizar auditoria médica. Os planos estão substituindo o auditor médico, que tem competência legal e técnica para realizar a auditoria, por profissionais de outras áreas”, diz o CFM em nota.
A resolução gerou reações no setor privado de saúde, que fala em um potencial aumento de custos operacionais. Conforme as críticas, a norma anterior, de 2001, era centrada na conduta ética do médico, enquanto a resolução de 2025 expande a atuação para áreas de gestão contratual e financeira.
No sumário da ação da Fenasaúde e da Unimed, ao qual a Folha teve acesso, as autoras afirmam que a resolução cria uma “reserva de mercado” ao restringir a auditoria ao médico auditor, excluindo a participação de pareceristas e consultores. Alegam ainda que a proibição da negativa de pagamentos transforma a autorização em uma “garantia irretratável de pagamento”, impedindo que a operadora corrija erros, cobranças excessivas e fraudes.
Alegam, ainda que, para o consumidor, há um risco de aumento nas mensalidades, uma vez que a nova norma dificultaria o controle de desperdícios.
Além da insatisfação das operadoras, o CFM lida com judicialização por parte do Cofen (Conselho Federal de Enfermagem) e questionamentos por parte da ANS.
O Cofen ajuizou em novembro uma ação civil pública para suspender os efeitos da resolução, argumentando que a norma invade competências legais da enfermagem. No processo, afirma que a resolução cria insegurança jurídica ao permitir exclusão dos enfermeiros de atividades como análises de contas hospitalares e auditoria de processos.
O conselho de enfermagem argumenta ainda que há uma impossibilidade prática de aplicar a resolução pela quantidade limitada de médicos auditores certificados no país. Conforme dados levantados pela categoria, o Brasil tem 828 profissionais, enquanto a demanda para cobrir as necessidades do setor suplementar é estimada em 5.000.
Já a ANS, em nota publicada em novembro, disse ter encaminhado ofício à autarquia buscando esclarecimentos e uma forma de resolução consensual da questão.
“Embora a ANS reconheça a competência do CFM para regulamentar a atuação médica, a publicação da norma sem qualquer participação da Agência interfere diretamente no marco regulatório do setor de saúde suplementar”, diz a agência.
A nova resolução foi publicada em um contexto de uso mais frequente, por parte do CFM, de resoluções amparadas na Lei do Ato Médico para contestar a ampliação de competências de outras categorias da saúde. A lei define quais atividades são exclusivas do médico.
Em setembro de 2025, o conselho solicitou à Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) a revogação do ato que autorizava enfermeiros a prescreverem antibióticos no Brasil. Na época, o conselho alegou que a atividade é de competência privativa do médico e que “enfermeiros não têm conhecimento nem competência técnica para realizar, visto que não faz parte de sua formação”.
A Lei do Ato Médico, no entanto, convive com a Lei do Exercício da Enfermagem, que já atribuía aos enfermeiros competências como prescrição em protocolos institucionais, consultorias e auditorias. A ambivalência faz com que as disputas judiciais cheguem às instâncias mais altas do sistema judicial, como o STF (Supremo Tribunal Federal).