Onde o paciente é atendido pode ser decisivo para contribuir com melhores ou piores resultados no tratamento de infecções dentro de um hospital, mostra estudo da Unifesp (Universidade Federal de São Paulo) que analisou mais de 30 milhões de internações no estado de São Paulo ao longo de 12 anos.
Embora as três principais causas infecciosas de hospitalização —pneumonia, sepse e infecção do trato urinário (ITU)— ocorram em volumes parecidos entre os municípios, a análise mostra que as mortes se concentram em determinadas regiões, revelando desigualdades na capacidade de resposta do SUS paulista. O trabalho foi financiado pela Fapesp (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo).
A hipótese é que as diferenças observadas resultam de uma combinação complexa de fatores que vão muito além do agente infeccioso. Envolvem desde características da própria população, infraestrutura e organização dos serviços de saúde até o acesso a antibióticos adequados.
Segundo Carlos Kiffer, professor de infectologia da Unifesp e um dos autores do estudo, o principal avanço do trabalho foi incorporar análise geoespacial aos dados do DataSUS, permitindo observar onde as mortes se concentram. “Quando aparece um padrão espacial de letalidade, isso dificilmente é aleatório. Significa que fatores ligados ao território estão influenciando o desfecho”, afirma.
Do ponto de vista geográfico, as internações por pneumonia, por exemplo, se distribuem de forma relativamente homogênea entre os municípios, mas as mortes não. Foram identificados aglomerados de letalidade (clusters), indicando que determinadas regiões concentram mais óbitos hospitalares.
A doença respondeu por 5,1% de todas as internações hospitalares no período, somando 1,57 milhão de hospitalizações. A letalidade hospitalar foi de 17,7%, o que representa quase 280 mil mortes em 12 anos. O percentual está dentro da faixa observada em outros países, mas ainda assim é elevado.
Para Kiffer, o cenário sugere diferenças importantes na qualidade do cuidado. “Isso aponta para fatores ligados à infraestrutura, como acesso a UTI, rapidez no diagnóstico, disponibilidade de exames e antibióticos adequados”, afirma ele, que também é pesquisador do Gaia (Grupo de Análise em Infecções e Antimicrobianos) e do Aries (Instituto Paulista de Resistência aos Antimicrobianos).
Na opinião da infectologista Ana Gales, coordenadora do Comitê de Resistência Bacteriana da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), o letramento em saúde e o acesso ao cuidado também têm um peso decisivo nesses desfechos.
“Populações com menos acesso ou menor letramento em saúde tendem a chegar mais tarde ao sistema, muitas vezes já em condições mais graves. Isso favorece piores desfechos quando ocorre uma infecção”, diz. Estudos mostram que pessoas com menor compreensão sobre cuidados em saúde também manejam pior as doenças crônicas, o que aumenta o risco de agravamento em quadros infecciosos.
Gales afirma que essas desigualdades também se expressam dentro dos próprios hospitais. “É muito diferente um hospital público localizado em uma capital ou em uma região central de São Paulo e um hospital que atende na periferia. Muitas vezes há menos recursos de infraestrutura e maior dificuldade de fixar profissionais mais experientes”, diz.
De acordo com o estudo, a sepse representou 1,8% das internações, mas apresentou o cenário mais alarmante de letalidade hospitalar: 55,4%, com mais de 300 mil mortes no período. O índice é superior ao relatado em vários países. No Japão, estudos indicam taxas entre 8,3% e 24,9%, variando conforme a idade do paciente. Nos Estados Unidos, a média é de 28,6%.
No Brasil, pesquisas em UTIs já haviam apontado letalidade de 55,7%, número muito próximo ao observado na análise paulista. Diferentemente da pneumonia, a sepse apresentou clusters de hospitalização, ou seja, alguns municípios concentram proporcionalmente mais internações.
“A sepse quase sempre exige hospitalização. Quando vemos que certos municípios internam muito mais, isso pode indicar que eles têm mais leitos, mais UTI ou maior capacidade diagnóstica e acabam recebendo pacientes de outras cidades”, explica Kiffer.
Curiosamente, a letalidade não ficou restrita a esses mesmos locais, aparecendo de forma mais dispersa pelo território. Isso sugere que, mesmo onde há maior estrutura para internar, os desfechos continuam graves em todo o estado.
Por exemplo: os principais agregados de hospitalizações com sepse estão nas regiões macrometropolitana de São Paulo, Vale do Paraíba e região nordeste do estado. Uma explicação possível é que isso ocorra por melhor infraestrutura de saúde.
Já uma maior concentração de letalidade hospitalar por sepse aparece, além das três regiões citadas acima, no Vale do Paraíba e na região noroeste do estado. “Combinado com achados anteriores, isso pode indicar pior infraestrutura de saúde nessas regiões”, diz Kiffer.
As infecções urinárias responderam por 2,4% das internações_cerca de 726 mil casos. A letalidade hospitalar foi de 8,6%, índice considerado alto para uma condição geralmente tratável. Os números internacionais são bem menores: 0,48% nos Estados Unidos, 3,6% no México e 5,39% na Espanha.
Assim como na pneumonia, não houve um padrão geográfico claro de internações por infecções urinárias, mas surgiram aglomerados de letalidade, indicando que alguns municípios registram proporcionalmente mais mortes.
Segundo Kiffer, os resultados reforçam o potencial desses mapas para orientar políticas públicas. “Eles ajudam a mostrar onde a infecção não só acontece, mas onde ela mata mais. E é ali que o sistema precisa ser fortalecido com mais urgência.”
Para Gales, um dos entraves para avançar em políticas mais eficazes no enfrentamento das infecções é a falta de integração entre dados clínicos e microbiológicos. “O Brasil tem dados epidemiológicos e microbiológicos muito bons, mas eles não conversam entre si. Falta um estudo que avalie, ao mesmo tempo, o quadro clínico, o agente infeccioso, o perfil de resistência, o tratamento e o desfecho.”
A maior parte das informações disponíveis hoje vem de hospitais terciários e UTIs, o que não reflete a realidade do país como um todo. “A gente precisa conhecer o que acontece nos hospitais secundários, nos hospitais de menor porte, nas periferias. Um estudo com 15 ou 20 hospitais é uma gota no oceano”, diz.
Outro ponto é a dificuldade de comunicação com a população sobre o impacto das infecções e da resistência aos antibióticos. Por isso, Gales evita o termo “superbactéria”. “Isso dá a impressão de que a bactéria tem superpoderes e tira a responsabilidade de gestores e do sistema. Elas podem ser combatidas, mas é preciso política pública, acesso a diagnóstico e tratamento adequados.”
O projeto Saúde Pública tem apoio da Umane, associação civil que tem como objetivo auxiliar iniciativas voltadas à promoção da saúde.